L’origine génétique du syndrome et ses différentes étapes

Le syndrome de Prader-Willi (SPW) est un trouble du développement complexe d’origine génétique, lié à un défaut d’expression des gènes de la région 15q11-q13 du chromosome d’origine paternelle, gènes soumis à l’empreinte parentale. Le diagnostic génétique fait dans la plupart des laboratoires de génétique aujourd’hui (Cf. Orphanet - www.orphanet.fr) confirme la suspicion clinique.

Des signes cliniques différents varient selon l’âge et associent :

• à la naissance : une hypotonie sévère (diminution du tonus musculaire, relachement des muscles) et un syndrome dysmorphique (yeux en amandes, lèvres fines et en chapeau de gendarme, petits pieds et petites mains) qui font qu’aujourd’hui le diagnostic est fait à un mois de vie.
• pendant la première année de vie : des difficultés de succion entrainant une prise de poids difficile justifiant souvent une alimentation par sonde nasogastrique.
• puis en l’absence de prise en charge efficace, l’apparition précoce (après 18 mois) et rapide (quelques mois) d’une obésité sévère avec hyperphagie (consommation alimentaire anormale en quantité et en qualité) et déficit de satiété, qui peut entrainer des complications sévères (respiratoires, cardiovasculaires et diabète).

Les différentes atteintes

Après un tableau précoce typique, les signes vont apparaître de façon très variable chez les personnes, toutes les atteintes n’étant pas présentes chez tous :

Des comorbidités sévères (atteinte des différents organes ou fonctions associée à la maladie) : scoliose présente dans plus de 50 % des cas, troubles respiratoires pouvant être présents en l’absence d’obésité (apnées centrales et obstructives) associés ou non à des anomalies neurovégétatives, troubles du sommeil avec endormissement diurne fréquent en lien ou pas avec une narcolepsie, épilepsie, troubles ophtalmologiques (myopie, hypermétropie, strabisme), troubles digestifs pouvant aller jusqu’à la nécrose gastrique ou intestinale par troubles de la mobilité et anomalies des muqueuses secondaires ou non à un épisode d’excès alimentaire majeur, des anomalies des membres inférieurs à type de lymphœdème (par exemple jambes gonflées mais sans œdème visible par pression du doigt), des lésions de grattages cutanés et muqueuses qui peuvent être source d’anémie et de surinfections.

Des déficits hormonaux multiples : déficit en hormone de croissance expliquant la petite taille, un hypogonadisme (anomalie du fonctionnement des hormones sexuelles) expliquant l’impubérisme (signes pubertaires absents ou incomplets) le plus souvent partiel, une hypothyroïdie fréquente, un risque d’insuffisance surrénale, troubles plus rares de rétention hydrique et hyponatrémie (baisse du sel dans le sang). Le traitement par hormone de croissance mis en place aujourd’hui très précocement (dès la première année de vie) associé aux autres substitutions hormonales et à un contrôle alimentaire strict permet d’améliorer la masse musculaire de diminuer la masse grasse et d’augmenter ainsi la pratique régulière (quotidienne) d’activité physique.

Un déficit intellectuel modéré et des troubles des apprentissages, des troubles du comportement, et dans certains cas des troubles psychiatriques spécifiques à la maladie.

On observe dans ce syndrome par rapport aux maladies avec handicap mental, une fréquence accrue des troubles psychologiques ou psychiatriques, ces troubles étant spécifiques et difficiles à classifier dans les classifications internationales du fait de l’inadaptation d’instruments de mesure à ce syndrome.

Les personnes ayant un syndrome de Prader-Willi présentent un profil psychopathologique commun basal définissant une certaine structure de personnalité.

Troubles cognitifs : un retard mental léger ou moyen, avec une rigidité mentale, une persévération sur des idées fixes, une obstination et une intolérance aux changements ; une difficulté de l’abstraction et de la compréhension du sens figuré ; une difficulté pour se situer dans l’espace et le temps et faire des rapports de causalité ; des perturbations du jugement ; une difficulté dans la prise des initiatives, dans l’entrée en action ; une incapacité à faire des choix et prendre des décisions.

Troubles psychoaffectifs : une labilité émotionnelle, une instabilité avec fragilité des liens et prévalence de l’émotion sur le sentiment, une immaturité affective avec des relations exclusives et appropriation d’autrui, une méfiance interprétative ou une crédulité et vulnérabilité ; une certaine désinhibition avec absence de pudeur, une propension à imaginer, fabuler, en particulier sur les thèmes liés à la vie affective et sexuelle.

Troubles du comportement : troubles du comportement alimentaire, hyperphagie voisine d’une conduite d’addiction avec dépendance physique et psychique ; une impulsivité et une intolérance à la frustration ; des compulsions avec appropriation et accumulation d’objets ou d’aliments, constitution de stockages et de collections ; des rituels paralysant la vie quotidienne et rendant difficile la gestion du temps ; des troubles de la vigilance diurne (somnolence pas toujours en rapport avec une apnée du sommeil) mais aussi différentes formes d’insomnies ; enfin, un comportement de grattage d’intensité variable en fonction de l’état psychologique, se présentant ainsi comme un véritable baromètre.

Ce profil basal constitutif de la personnalité, tel un socle sous-jacent, peut dans certains cas se complexifier et s’organiser sur un mode plus spécifique si l’un des éléments constitutionnels présentés se majore et s’hypertrophie.

Ainsi, il peut exister un profil à prévalence impulsive, un profil à prévalence compulsive ou un profil à prévalence psychotique :

• Dans le profil impulsif, ce sont les crises d’agitation, les actes auto et hétéro-agressifs qui prédominent. Le sujet a difficilement recours au langage pour exprimer son vécu ; il passe à l’acte de façon réactionnelle, mais en lien avec le contexte (ce qui rend sa violence différente de celle qui peut survenir dans le profil psychotique).
• Dans le profil obsessionnel compulsif, le tableau est dominé par la fréquence et l’intensité des obsessions-compulsions, rituels, stéréotypies, avec des questionnements en boucle et un parasitage de tous les actes de la vie quotidienne. Cependant la personnalité n’est pas discordante mais peut finir par ressembler à une personnalité autistique.
• Dans le profil psychotique, on observe un tableau de discordance, d’incohérence, de bizarrerie, d’impénétrabilité, d’étrangeté, avec des formes possiblement délirantes ou hallucinatoires ; des formes avec repli par rapport au réel et apragmatisme ou des formes avec des troubles de l’humeur, une excitation psychique et motrice avec logorrhée alternant avec apathie et inhibition.

Selon les périodes, l’organisation de la personnalité peut soit se simplifier à nouveau pour laisser apparaître le socle basal sous-jacent, soit se consolider dans l’une des structures impulsive, obsessionnelle-compulsive ou psychotique, soit enfin se compliquer de phases critiques aigues.

Cette évolutivité dans le temps et selon les éléments du contexte, met en évidence une personnalité en strates qui se module selon des phases cycliques car les éléments environnementaux, familiaux, sociaux, affectifs ont un rôle également important dans l’évolution de la personnalité et peuvent quant à eux nous laisser une prise directe et un champ d’action affectif.

Savoir construire des projets réalistes ajustés aux potentiels et aux compétences, laisser le moins de doute et d’incertitude sur le présent ou l’avenir, garantir un lien affectif dans de bonnes distances sans fusion ou indifférence, mais avec une autorité bienveillante, tout cela peut prévenir et éviter de nombreux accidents de parcours et améliorer la qualité de vie des personnes et de l’entourage.

Les situations d’urgence psychiatrique

Il est possible d’avoir à faire face à des situations d’urgence que tous ne rencontreront pas :

• Comportement auto-agressif :
  • Automutilations cutanées par grattage ou scarification, automutilations anorectales (saignements répétitifs, anémie),
  • Tentatives de suicide ou menaces.
• Comportement hétéro-agressif :
  • A l’égard des objets (destruction minime ou majeure, déclenchement de feu...),
  • A l’égard des personnes (familles, autres patients ou personnel).
• Décompensation aigüe psychiatrique :
  • Bouffée délirante,
  • Crise d’angoisse aiguë,
  • Crise clastique d’agitation,
  • Etat dépressif.
• Fugue (aucune notion de distance ; abstraction des notions de danger).
• Absorption de produits non comestibles (toxiques, périmés), dangereux (verre cassé, sable, ...).

En cas de situation d’urgence psychiatrique :

Contacter le médecin assurant la prise en charge habituelle ou si possible le psychiatre.

Devant un épisode comportemental aigu en lien avec la réalité (exemple : crise face à une situation de frustration) :

• Installer la personne au calme jusqu’à l’apaisement, en maintenant une surveillance pour éviter les blessures,
• Puis, avec l’aide de l’accompagnant, instaurer une écoute confiante et un dialogue avec des mots simples, sans chercher à « raisonner » la personne,
• Après l’épisode, tenter d’identifier avec la personne atteinte du syndrome de Prader-Willi et son parent ou aidant, la cause du conflit et rechercher une solution concertée ayant valeur de contrat,
• En cas de nécessité, recourir à un traitement médicamenteux ; une prescription détaillée est à disposition dans le PNDS.

Devant une crise comportementale sans lien avec le contexte et la réalité (manifestations de type psychotique : perte de contact, passage à l’acte, hallucinations...)

• Adopter la même stratégie comportementale, et,
• Instaurer immédiatement un traitement médicamenteux ; une prescription détaillée est à disposition dans le PNDS.

A noter :

• Si un traitement psychotrope est en cours, augmenter les doses du produit sédatif utilisé ;
• Si un nouveau psychotrope doit être introduit, le débuter à faible dose.

Les situations d’urgence médicale

Certaines situations d’urgence médicale avec des précautions particulières sont à connaître dans le cadre du syndrome de Prader-Willi.

Les tableaux infectieux peuvent être parfois d’évolution rapide chez les personnes avec le syndrome de Prader-Willi (en partie du fait d’une prise en charge qui peut être retardée à cause d’une symptomatologie mal précisée par la personne).

Des complications respiratoires et cardiovasculaires liées surtout à l’obésité :

• Devant une détresse respiratoire aiguë par inhalation de particule alimentaire de gros volume, faire une manœuvre de Heimlich.
• Devant une décompensation respiratoire aiguë : évoquer une bronchite mal soignée, une pneumopathie, un encombrement bronchique. Il est recommandé de prescrire d’emblée une antibiothérapie, voire une double antibiothérapie ainsi qu’une prise en charge par kinésithérapie et d’en suivre attentivement l’évolution.
• Devant une douleur thoracique brutale avec polypnée (= respiration rapide), évoquer une embolie pulmonaire :

Organiser une hospitalisation d’urgence (appel du 15 ou du 112), prévenir le médecin régulateur du syndrome de Prader-Willi, mettre le malade en position semi-assise et débuter la prise en charge selon les recommandations professionnelles habituelles.

Des complications digestives :

• Devant un ou plusieurs vomissements, envisager une possible occlusion intestinale.
• Devant des nausées avec malaise et douleurs abdominales avec impossibilité de vomir, évoquer la possibilité d’un ulcère aigu hémorragique.
• Devant des douleurs abdominales suivant ou pas un épisode d’hyperphagie, évoquer une exceptionnelle rupture gastrique (rupture de l’estomac) :

Hospitaliser le malade en urgence et contacter le médecin assurant la prise en charge habituelle.

En cas d’anesthésie, des précautions particulières sont nécessaires. Les risques anesthésiques ne sont pas très différents de ceux rencontrés dans l’obésité commune. Il convient tout de même de :

• Maintenir une surveillance respiratoire post-opératoire monitorée au moins 24 heures du fait :
  • De la préexistence d’apnée ou d’hypoventilation,
  • De la dépression respiratoire post opératoire liée à la sensibilité aux morphiniques,
• Discuter de la nécessité de la ventilation non invasive post-interventionnelle.
• Tenir compte de l’élévation du seuil de la douleur dans la prescription de l’analgésie post-opératoire.
• Prévenir les risques thromboemboliques liés à l’obésité.
• Surveiller une instabilité neuro-végétative par dystonie vago-sympathique.

Des précautions particulières sont nécessaires avec certains médicaments : effets prolongés et/ou exacerbés voire paradoxaux (= opposés à ceux attendus) peuvent être observés :

• De manière générale les personnes avec un syndrome de Prader-Willi ont une sensibilité accrue aux médicaments.
• Ne pas utiliser de benzodiazépines (exemple, le Valium^® souvent utilisées pour calmer les personnes) ou tout autre médicament avec un effet dépresseur respiratoire.
• On peut observer une agitation anormale sous certains psychotropes.
• Du fait de troubles digestifs, toujours associer quelque soit l’âge (y compris chez l’enfant) un protecteur gastrique lors de stress nécessitant des médicaments à tropisme gastrique (aspirine, anti-inflammatoires).

Une attention particulière au dysfonctionnement hypothalamique qui peut perturber la thermorégulation et la sensation de soif :

• Savoir que la fièvre n’est pas toujours présente en cas d’infection même sévère.
• Savoir prévenir le risque de déshydratation, notamment en cas de gastroentérite, de fièvre, ou de forte chaleur, en proposant des apports hydro-électrolytiques contrôlés (sensation de soif faible et inadaptée).

Les personnes avec un syndrome de Prader-Willi peuvent éprouver des difficultés à ressentir et/ou exprimer leur douleur (seuil de douleur en général plus élevé) :

• Prendre en compte une plainte modérée qui peut être un signe d’alerte d’une complication débutante.
• Utiliser les protocoles habituels de traitement antalgique

En cas d’hospitalisation :

• Veiller à apporter une alimentation hypocalorique, adaptée aux habitudes du malade,
• Maintenir une masse musculaire (mobilisation très précoce),
• Contrôler strictement l’accès à toute source de nourriture (réfectoire, office, distributeurs automatiques),
• Prévoir en cas de chirurgie ou autre stress aigu ou traitement par anti-inflammatoires une protection gastrique,
• Favoriser l’accueil d’une personne proche de la personne avec un syndrome de Prader-Willi.

Discuter avec le médecin qui suit régulièrement la personne avec un syndrome de Prader-Willi de la mise en place d’un traitement par hydrocortisone (à dose substitutive de stress) en cas de pathologie aiguë (ex. : grippe) du fait d’un possible déficit corticotrope (10 à 20 % des cas).

Les conséquences sur la vie de la personne et de sa famille

Ces différentes atteintes expliquent les conséquences importantes de cette maladie pour les personnes qui en sont atteintes avec des difficultés de prise en charge pour les patients, les familles, et les soignants.

Le diagnostic précoce mis en place depuis les années 2000 a permis de transformer le cours de la maladie, de mettre en place un accompagnement des familles et de « protéger l’enfance et améliorer la qualité de vie » des personnes atteintes avec une prévalence faible d’obésité sévère et une meilleure intégration scolaire et sociale.

Les difficultés à l’adolescence

Les difficultés de comportement peuvent apparaitre ou s’aggraver à cette période et justifient de définir un projet de vie cohérent. Les adolescents prennent conscience de leur différence et de leur incapacité à mener une vie comme celle de leurs pairs. C’est l’époque des révoltes, où un accompagnement cohérent doit être mis en place.

Les difficultés à l’âge adulte

La prise en charge est plus lourde en général du fait des comorbidités, et des troubles du comportement. Les personnes non obèses peuvent avoir des troubles du comportement qui peuvent être sévères et justifient une prise en charge attentive comme celle des personnes avec une obésité sévère. Des épisodes aigus de décompensation à la fois somatiques (prise de poids excessive et très rapide) et psychiques (troubles psychiatriques aigus) vont émailler la vie de ces personnes particulièrement sensibles au changement de leur environnement. Le plus souvent, une connaissance de la pathologie et de la personne et de son environnement devrait permettre d’anticiper et d’éviter des situations catastrophiques. La prise en charge globale, physique et psychique est indispensable tout au long de leur vie, coordonnée par le médecin traitant en lien avec les centres de compétences à proximité du lieu de vie et le centre de référence (Toulouse, Paris, Hendaye) pour des problèmes plus complexes.